Hướng dẫn thủ tục hưởng Trợ cấp ốm đau khi tham gia BHXH

Bảo hiểm xã hội Th09 09, 2025 Tai Huynh 149 lượt xem

Bộ Nội vụ đã ban hành Quyết định số 863/QĐ-BNV, có hiệu lực từ ngày 01/7/2025, công bố các thủ tục hành chính mới và bãi bỏ một số thủ tục trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội (BHXH) thuộc phạm vi quản lý của Bộ. Trong đó, thủ tục hưởng Trợ cấp ốm đau được quy định cụ thể như sau:

Trình tự thực hiện

Bước 1: Người lao động nộp hồ sơ cho người sử dụng lao động, chậm nhất 45 ngày kể từ ngày đi làm trở lại.

Bước 2: Trong vòng 07 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ, người sử dụng lao động phải lập danh sách người nghỉ hưởng chế độ ốm đau và gửi cùng hồ sơ đến cơ quan BHXH.

Bước 3: Trong vòng 07 ngày làm việc từ khi nhận hồ sơ hợp lệ, cơ quan BHXH xem xét và giải quyết. Nếu từ chối phải trả lời bằng văn bản, nêu rõ lý do.

Hình thức nộp: trực tiếp, trực tuyến hoặc qua dịch vụ bưu chính.

Thành phần hồ sơ

1. Trường hợp điều trị nội trú

Người lao động hoặc con của họ cần nộp bản chính hoặc bản sao một trong các giấy tờ:

Giấy ra viện;
Tóm tắt hồ sơ bệnh án;
Giấy tờ khác chứng minh việc điều trị nội trú;
Danh sách nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau do người sử dụng lao động lập.

2. Trường hợp điều trị ngoại trú

Hồ sơ gồm một trong các loại:

Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH;
Giấy ra viện (bản chính/bản sao) có chỉ định điều trị ngoại trú sau nội trú;
Tóm tắt hồ sơ bệnh án (bản chính/bản sao) có chỉ định điều trị ngoại trú sau nội trú;
Danh sách nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau do người sử dụng lao động lập.

3. Khám chữa bệnh ở nước ngoài

Người lao động hoặc con của họ cần có giấy tờ khám chữa bệnh do cơ sở y tế nước ngoài cấp, thể hiện rõ bệnh, thời gian điều trị và kèm theo:

Bản dịch tiếng Việt được công chứng hoặc chứng thực;
Hợp pháp hóa lãnh sự, trừ trường hợp điều ước quốc tế có quy định khác.

Số lượng hồ sơ: Không giới hạn.

Thời hạn giải quyết

Trong vòng 07 ngày làm việc kể từ khi cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ từ người sử dụng lao động.

Đối tượng thực hiện

Người lao động là công dân Việt Nam;
Người lao động nước ngoài làm việc tại Việt Nam;
Người sử dụng lao động.

Cơ quan thực hiện

Cơ quan BHXH theo phân cấp quản lý của BHXH Việt Nam.

Kết quả

Danh sách người lao động được giải quyết hưởng chế độ ốm đau.

Lệ phí

Không thu phí.

Mẫu đơn, tờ khai

Theo quy định của BHXH Việt Nam và Bộ Y tế.

Điều kiện để được hưởng trợ cấp ốm đau

Người lao động được xem xét hưởng chế độ khi nghỉ việc thuộc một trong các trường hợp:

Điều trị bệnh (không phải bệnh nghề nghiệp);
Điều trị tai nạn (không phải tai nạn lao động);
Tai nạn trên đường đi làm hoặc về nhà theo tuyến đường, thời gian hợp lý theo quy định pháp luật;
Điều trị, phục hồi chức năng do tái phát tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc tai nạn trên đường đi/về;
Hiến, lấy hoặc ghép mô, bộ phận cơ thể người;
Chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm.

Các trường hợp không được hưởng

Tự gây thương tích hoặc làm tổn hại sức khỏe;
Sử dụng ma túy, tiền chất ma túy trái quy định, trừ trường hợp dùng thuốc có chứa tiền chất theo chỉ định y tế hợp pháp;
Trong thời gian nghỉ lần đầu để điều trị, phục hồi do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;
Thời gian nghỉ trùng với thời gian nghỉ phép, nghỉ hưởng nguyên lương, nghỉ chế độ thai sản hoặc dưỡng sức, phục hồi sức khỏe.

Căn cứ pháp lý

Luật BHXH năm 2024;
Nghị định 158/2025/NĐ-CP ngày 25/6/2025 của Chính phủ hướng dẫn chi tiết một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc.